小工業(yè)職業(yè)危害比較嚴(yán)重,職業(yè)衛(wèi)生服務(wù)滯后是國內(nèi)外的共識,如何解決這一問題目前已是職業(yè)衛(wèi)生工作者極為關(guān)注的課題。在我國職業(yè)衛(wèi)生監(jiān)督體制和職業(yè)衛(wèi)生服務(wù)體系改革的大形勢下,我們選擇上海桃浦地區(qū)作為試點(diǎn),探索小工業(yè)職業(yè)衛(wèi)生服務(wù)模式,以期通過社區(qū)服務(wù)的方式,滿足小工業(yè)基本的職業(yè)衛(wèi)生服務(wù)需求。
    1　對象與方法
    1.1　對象　桃浦地區(qū)每個企業(yè)人數(shù)小于300人、隸屬關(guān)系為區(qū)屬或區(qū)屬以下非國有工業(yè)企業(yè)。
    依據(jù)1997年桃浦地區(qū)201家小工業(yè)的橫斷面調(diào)查、1888名生產(chǎn)工人和669名管理人員的問卷調(diào)查、1598份生產(chǎn)工人和513份管理人員的癥狀自評量表(SCL-90),及1997年至1999年,普陀區(qū)衛(wèi)生防疫站的作業(yè)場所職業(yè)危害因素測定資料和職業(yè)性健康檢查資料,對職業(yè)衛(wèi)生社區(qū)服務(wù)模式進(jìn)行探討。
    1.2　方法　分析橫斷面調(diào)查和問卷調(diào)查所得的資料和作業(yè)場所職業(yè)危害因素測定資料、職業(yè)性健康檢查資料,在充分掌握小工業(yè)的職業(yè)衛(wèi)生現(xiàn)狀和職業(yè)衛(wèi)生服務(wù)需求的基礎(chǔ)上,結(jié)合現(xiàn)有的法規(guī)、規(guī)章、政策及國內(nèi)外文獻(xiàn)報道,提出小工業(yè)社區(qū)職業(yè)衛(wèi)生服務(wù)模式,并進(jìn)行試運(yùn)行及初步評估。
    2　結(jié)果
    2.1　小工業(yè)職業(yè)衛(wèi)生現(xiàn)狀
    詳細(xì)結(jié)果見先前報道。簡言之,桃浦地區(qū)是上海的一個工業(yè)區(qū),也是城鄉(xiāng)結(jié)合地區(qū),小工業(yè)較為集中。201家小工業(yè)中有178家存在職業(yè)危害因素,占總數(shù)的88.6%,涉及職業(yè)危害因素78種;有害作業(yè)工人2307人,占178家小工業(yè)生產(chǎn)工人總數(shù)的38.3%,涉及有害作業(yè)工種147種。有害作業(yè)場所測定合格率為50.8%。小工業(yè)得到的各項職業(yè)衛(wèi)生服務(wù)均未超過40%,其中設(shè)廠投產(chǎn)時經(jīng)過預(yù)防性衛(wèi)生監(jiān)督的僅為1家;設(shè)有專(兼)職衛(wèi)生人員的僅有9家;1997年,有17家企業(yè)對作業(yè)場所的職業(yè)危害因素進(jìn)行了測定,測點(diǎn)61個,廠覆蓋率9.6%、點(diǎn)覆蓋率10.0%;有56家企業(yè)進(jìn)行了定期職業(yè)性健康檢查,體檢人數(shù)395人,廠覆蓋率31.5%;體檢率17.1%。上崗前職業(yè)性健康檢查均未進(jìn)行。工人對職業(yè)衛(wèi)生知識知之甚少,但接受職業(yè)衛(wèi)生服務(wù)的愿望較高,不愿意接受職業(yè)衛(wèi)生服務(wù)的人數(shù)不足10%。桃浦地區(qū)小工業(yè)有害作業(yè)工人體檢復(fù)查率為21.1%,其中苯作業(yè)工人體檢復(fù)查率為48.1%,工人中慢性疾病患病率為39.6%,30日內(nèi)有過身體健康狀況不佳的比例為18.1%。工人的心理健康狀況比管理人員差,且易受年齡、文化程度、進(jìn)廠時間、作業(yè)環(huán)境的影響,這可能與工人在企業(yè)內(nèi)的地位較低,承受的職業(yè)性應(yīng)激因素較多,并易受到社會性和文化性應(yīng)激因素的影響有關(guān)。
    2.2　職業(yè)衛(wèi)生社區(qū)服務(wù)模式
    職業(yè)衛(wèi)生社區(qū)服務(wù)模式由組織模式和運(yùn)行模式組成(圖1、2)。組織模式主要通過開發(fā)領(lǐng)導(dǎo)層、協(xié)調(diào)管理層,形成有效的、多部門參與的、能被小工業(yè)接受的管理和服務(wù)機(jī)制。運(yùn)行模式主要通過設(shè)計和實(shí)施職業(yè)衛(wèi)生規(guī)劃,確定目標(biāo)和指標(biāo),明確服務(wù)對象、內(nèi)容、形式,形成社區(qū)職業(yè)衛(wèi)生管理和服務(wù)網(wǎng)絡(luò)。
    2.2.1　組織模式
    2.2.1.1　社區(qū)職業(yè)衛(wèi)生領(lǐng)導(dǎo)機(jī)構(gòu)　成立由社區(qū)政府和區(qū)衛(wèi)生局領(lǐng)導(dǎo)為組長,地區(qū)有關(guān)職能部門和工會負(fù)責(zé)人及工業(yè)村長為成員的社區(qū)職業(yè)衛(wèi)生領(lǐng)導(dǎo)小組,統(tǒng)一領(lǐng)導(dǎo)和規(guī)劃地區(qū)小工業(yè)的職業(yè)衛(wèi)生工作。
    2.2.1.2　職業(yè)衛(wèi)生技術(shù)指導(dǎo)小組　職業(yè)衛(wèi)生技術(shù)指導(dǎo)小組由區(qū)內(nèi)外職業(yè)衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員組成,幫助社區(qū)制定小工業(yè)職業(yè)衛(wèi)生規(guī)劃,提供規(guī)劃實(shí)施和評價的技術(shù)指導(dǎo)。
    2.2.1.3　社區(qū)職業(yè)衛(wèi)生服務(wù)中心　社區(qū)職業(yè)衛(wèi)生服務(wù)中心作為桃浦地區(qū)職業(yè)衛(wèi)生服務(wù)的實(shí)體,負(fù)責(zé)為桃浦地區(qū)小工業(yè)提供規(guī)范的、基本的職業(yè)衛(wèi)生服務(wù)和經(jīng)常性的技術(shù)指導(dǎo)工作。
    2.2.1.4　小工業(yè)職業(yè)衛(wèi)生管理網(wǎng)絡(luò)　鎮(zhèn)主管部門設(shè)專(兼)職的職業(yè)衛(wèi)生專管員,村工業(yè)專管員兼管職業(yè)衛(wèi)生,企業(yè)配備專(兼)職職業(yè)衛(wèi)生員,形成職業(yè)衛(wèi)生三級管理網(wǎng)絡(luò)。負(fù)責(zé)宣傳、貫徹、實(shí)施職業(yè)衛(wèi)生法規(guī)、規(guī)章、規(guī)范和標(biāo)準(zhǔn),綜合治理桃浦地區(qū)小工業(yè)的職業(yè)危害。
       2.2.2　社區(qū)職業(yè)衛(wèi)生服務(wù)運(yùn)行模式
    2.2.2.1　職業(yè)衛(wèi)生三年規(guī)劃　根據(jù)國家、地方的法規(guī)、規(guī)章、規(guī)范和標(biāo)準(zhǔn),結(jié)合桃浦地區(qū)現(xiàn)狀和需求,制訂桃浦地區(qū)職業(yè)衛(wèi)生三年規(guī)劃,明確目標(biāo),提出指標(biāo),以及為此而采取的干預(yù)措施及組織和資源保證。
    2.2.2.2　社區(qū)職業(yè)衛(wèi)生服務(wù)　通過社區(qū)職業(yè)衛(wèi)生服務(wù)中心開展職業(yè)衛(wèi)生服務(wù)。服務(wù)內(nèi)容包括進(jìn)行作業(yè)場所職業(yè)危害因素的測定;組織職業(yè)性健康檢查;接受職業(yè)衛(wèi)生技術(shù)咨詢;提供職業(yè)衛(wèi)生適宜技術(shù);開展職業(yè)健康教育;負(fù)責(zé)常見病的診療等。
    2.2.2.3　社區(qū)職業(yè)衛(wèi)生管理　通過社區(qū)職業(yè)衛(wèi)生服務(wù)中心和小工業(yè)職業(yè)衛(wèi)生管理網(wǎng)絡(luò),規(guī)范小工業(yè)職業(yè)衛(wèi)生管理。管理內(nèi)容包括檢查企業(yè)貫徹職業(yè)衛(wèi)生法規(guī)、規(guī)章、規(guī)范和標(biāo)準(zhǔn)的情況;指導(dǎo)企業(yè)建立衛(wèi)生檔案,并進(jìn)行動態(tài)管理;開展職業(yè)病、工傷事故登記報告和與工作有關(guān)疾病、常見病的登記分析等。
    2.2.2.4　職業(yè)衛(wèi)生服務(wù)補(bǔ)償機(jī)制　為保證社區(qū)職業(yè)衛(wèi)生服務(wù)中心的可持續(xù)發(fā)展,根據(jù)“誰受益,誰付費(fèi)”的原則,建立職業(yè)衛(wèi)生服務(wù)補(bǔ)償機(jī)制。凡自愿接受服務(wù)的小工業(yè),服務(wù)中心將根據(jù)企業(yè)的規(guī)模、職業(yè)危害程度,通過簽訂協(xié)議每年收取職業(yè)衛(wèi)生服務(wù)費(fèi),作為服務(wù)中心經(jīng)常性經(jīng)費(fèi)的補(bǔ)充。職業(yè)性健康檢查和常見病的診療費(fèi)用,按國家的有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。
    圖2　社區(qū)職業(yè)衛(wèi)生服務(wù)運(yùn)行模式
    2.3　職業(yè)衛(wèi)生社區(qū)服務(wù)模式評價
    2.3.1　形成評價　服務(wù)模式初步形成后,征詢了十幾位職業(yè)衛(wèi)生、衛(wèi)生管理、社會醫(yī)學(xué)和健康教育專家的書面意見,同時對職業(yè)衛(wèi)生服務(wù)收費(fèi)等敏感問題進(jìn)行了調(diào)查,結(jié)果669名管理人員中,有68·9%的人認(rèn)為付出一定的費(fèi)用接受職業(yè)衛(wèi)生服務(wù)是合情合理的,能夠接受的費(fèi)用金額每年平均為901元。據(jù)此,課題組修訂了服務(wù)模式,然后送交區(qū)衛(wèi)生局和社區(qū)政府領(lǐng)導(dǎo)審核,進(jìn)一步完善服務(wù)模式。最終確定規(guī)劃是否適度,目標(biāo)是否明確,指標(biāo)是否恰當(dāng),服務(wù)內(nèi)容是否合適,服務(wù)費(fèi)用是否合理,服務(wù)形式與現(xiàn)行政策是否協(xié)調(diào)等。
    2.3.2　過程評價　服務(wù)模式建立后進(jìn)行了試運(yùn)轉(zhuǎn),并對鎮(zhèn)、村、隊工業(yè)負(fù)責(zé)人和20家企業(yè)主進(jìn)行了征詢,了解他們對社區(qū)職業(yè)衛(wèi)生服務(wù)模式的組成、運(yùn)作過程、管理網(wǎng)絡(luò)、服務(wù)內(nèi)容、服務(wù)形式、服務(wù)費(fèi)用、服務(wù)態(tài)度等是否滿意,以期及時調(diào)整服務(wù)模式中不合適的環(huán)節(jié),并保證服務(wù)模式的運(yùn)作能按預(yù)定的程序進(jìn)行。結(jié)果絕大部分被調(diào)查對象表示滿意,滿意率在90%以上。
    2.3.3　效果評價　效果評價主要評價服務(wù)模式運(yùn)作的效果及效益,其預(yù)定評價指標(biāo)為職業(yè)衛(wèi)生知識普及率、職業(yè)性健康檢查率、作業(yè)場所職業(yè)危害因素測定率、預(yù)防性衛(wèi)生監(jiān)督審核率、衛(wèi)生設(shè)施安裝率、職業(yè)病、與工作相關(guān)疾病和常見病發(fā)病率等。我們選擇了5家木家具企業(yè)開展了近期效果評估。結(jié)果開展職業(yè)衛(wèi)生服務(wù)后,職業(yè)衛(wèi)生知識普及率達(dá)到98%;職業(yè)性健康檢查率從32%提高至85%;作業(yè)場所職業(yè)危害因素測定率從零提高至100%,近期效果十分明顯。遠(yuǎn)期效果及效益待今后總結(jié),其預(yù)定評價指標(biāo)為作業(yè)和休息場所滿意率、心理衛(wèi)生健康率、衛(wèi)生保健成本支出率、職業(yè)人群社會適宜率等。
    3　討論
    我國對小工業(yè)沒有確切的定義,以往一般將鄉(xiāng)鎮(zhèn)企業(yè)等同于小工業(yè),隨著國民經(jīng)濟(jì)的迅猛發(fā)展,鄉(xiāng)鎮(zhèn)企業(yè)的性質(zhì)也發(fā)生了變化,同時有別于鄉(xiāng)鎮(zhèn)企業(yè)的小工業(yè)也日益增多。
    調(diào)查表明,桃浦地區(qū)小工業(yè)缺乏基本的職業(yè)衛(wèi)生服務(wù),這和國內(nèi)外有關(guān)小工業(yè)的報道基本相同。小工業(yè)由于自身規(guī)模和能力的限制以及職業(yè)衛(wèi)生法制意識的淡薄,一般難以或不愿開展職業(yè)衛(wèi)生服務(wù)。而政府主辦的職業(yè)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)由于人力、物力和財力的限制,也不能全方位地開展替代式的職業(yè)衛(wèi)生服務(wù),客觀上也造成了小工業(yè)職業(yè)衛(wèi)生服務(wù)滯后的現(xiàn)狀。因此衛(wèi)生部門一方面應(yīng)廣泛開展職業(yè)衛(wèi)生法制宣傳,加強(qiáng)對小工業(yè)監(jiān)督執(zhí)法力度,促使小工業(yè)管理人員轉(zhuǎn)變觀念,讓他們明白,“人人享有職業(yè)衛(wèi)生”是全世界的共識,也是勞動者的基本權(quán)利。改善勞動條件、控制職業(yè)危害是企業(yè)的自身行為,企業(yè)必須將其納入企業(yè)管理之中,不要因小失大,影響企業(yè)的生存和發(fā)展;另一方面應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)服務(wù)意識,優(yōu)化衛(wèi)生資源的配置,創(chuàng)造條件為小工業(yè)提供低費(fèi)用的、實(shí)用的、多方面的職業(yè)衛(wèi)生服務(wù)。
    關(guān)于如何為小工業(yè)提供適宜的職業(yè)衛(wèi)生服務(wù),有相應(yīng)的文獻(xiàn)報道,但內(nèi)容尚未形成系統(tǒng)的、規(guī)范的、可推廣的模式。本文在對桃浦地區(qū)小工業(yè)充分調(diào)查和實(shí)踐的基礎(chǔ)上,經(jīng)過反復(fù)分析、篩選和論證,提出了較為完善的、系統(tǒng)的小工業(yè)職業(yè)衛(wèi)生社區(qū)服務(wù)模式。并通過試運(yùn)行及初步評估,證明其具有可持續(xù)發(fā)展性。職業(yè)衛(wèi)生服務(wù)的內(nèi)容是多方面的,包括基本醫(yī)療衛(wèi)生保健,結(jié)合初級衛(wèi)生保健開展職業(yè)衛(wèi)生服務(wù),是一種低成本、覆蓋面廣的有效方式,特別在目前小工業(yè)經(jīng)濟(jì)基礎(chǔ)較為薄弱、職業(yè)人群流動性較大的情況下,是減少小工業(yè)工人后顧之憂,保持就業(yè)穩(wěn)定,提高工作效率的一個較好的途徑。