石棉肺
石棉肺是由于吸入石棉纖維引起的以肺彌漫性纖維化為主的一種塵肺。
石棉是一種具有纖維狀結(jié)構(gòu)的硅酸鹽礦物，石棉分兩大類，即蛇紋石類和閃石類石棉。前者主要為溫石棉，纖維柔軟，易被上呼吸道阻留并消除，不易穿透肺組織，危害較輕，占全部石棉的95%。后者包括青石棉、鐵石棉、直閃石、透閃石、陽(yáng)起石和角閃石等6種。其中直而硬的青石棉和鐵石棉纖維可穿透到深部組織，并累及胸膜，致病較重。石棉肺發(fā)病一般比較緩慢，多在10～15年后發(fā)病，離職后工人仍可發(fā)病。發(fā)病的快慢和嚴(yán)重程度與石棉的種類、空氣中石棉塵的濃度、接塵工種和工齡有關(guān)。
接觸石棉的作業(yè)主要是石棉加工和處理，其次是石棉礦的開(kāi)采和選礦。計(jì)有石棉加工廠的開(kāi)包工，梳棉工和組織布工；造船廠的修造工，運(yùn)輸工，建筑材料工以廢石棉再生工；石棉制品廠的粉碎、切割、磨光、鉆孔、剝離等作業(yè)均可接觸大量粉塵。石棉礦的采礦工、選礦工和運(yùn)輸工均接觸石棉粉塵，此時(shí)石棉多呈束狀，危害較小。
【臨床診斷要點(diǎn)】
一、患者有長(zhǎng)期接觸石棉粉塵的職業(yè)史。
二、患者的臨床表現(xiàn)有以下特征：
1. 病程一般緩慢，但自覺(jué)癥狀出現(xiàn)較早。早期可有咳嗽，但痰不多；活動(dòng)時(shí)氣短、乏力，隨病情進(jìn)展，呼吸困難逐漸加重。胸痛多為局部、一時(shí)性疼痛，如為持續(xù)性疼痛，可能是胸膜間皮瘤的最早指征。體征方面，早期于吸氣在兩肺底部或腋下有均勻，持久的捻發(fā)音，往往出現(xiàn)在呼吸道癥狀、胸片上石棉肺征象及肺功能明顯異常之前。重病人可有紫紺、杵狀指，低氧血癥，偶聞胸膜磨擦音。接觸石棉的工人手和前臂有時(shí)可見(jiàn)石棉疣。有并發(fā)癥時(shí)出現(xiàn)相應(yīng)癥狀和體征。
2. 胸部X線表現(xiàn)：主要為不規(guī)則小陰影、網(wǎng)狀陰影和胸膜改變；其次為顆粒狀陰影、肺紋理和肺門改變及肺氣腫。早期，兩下肺區(qū)有相當(dāng)量的不規(guī)則小陰影，可伴肺野“磨玻璃感”，肺紋理一般尚可辨認(rèn)。隨病情發(fā)展，正常肺紋理逐漸被一些數(shù)量由少到多的粗細(xì)、長(zhǎng)短和形狀不一的致密線狀陰影所代替，不規(guī)則陰影加寬，互相連接呈粗網(wǎng)或蜂窩狀，心臟邊緣模糊等，病情進(jìn)一步發(fā)展，網(wǎng)影加多、變粗，并向中上肺區(qū)擴(kuò)展，兩上肺區(qū)則往往形成代償性肺氣腫，嚴(yán)重病側(cè)可見(jiàn)胸廓呈上膨下陷的形態(tài)。胸膜X線表現(xiàn)可以為胸膜增厚、胸膜斑、胸膜斑的鈣化和胸腔積液。彌漫性胸膜增厚不是接觸石棉或其它纖維性粉塵的特異性改變，而胸膜斑（局限性胸膜增厚）則是特異性改變。表現(xiàn)為邊緣較模糊的陰影或在胸壁肋骨內(nèi)緣呈現(xiàn)條狀的軟組織樣密度的陰影，一側(cè)或雙側(cè)出現(xiàn)，但不對(duì)稱。好發(fā)于7～10肋的后外側(cè)，側(cè)胸壁的6～10肋及膈胸膜肌腱部。不累及肺尖及肋膈角，不發(fā)生粘連。厚度大于3mm的局限性胸膜增厚，是早期石棉肺的佐證：胸膜斑還可以呈點(diǎn)狀、線狀或其它不規(guī)則形態(tài)的鈣化；胸腔積液多為反復(fù)性和兩側(cè)性。
3. 肺功能檢查：石棉肺患者肺功能改變較早，往往在X線胸片未顯示石棉肺之前，其早期征象為肺活量進(jìn)行性降低。石棉肺功能異常表現(xiàn)為漸進(jìn)性肺活量和肺總量降低，小氣道功能障礙，肺彌散功能降低。一秒鐘用力呼氣容積與肺活量的百分比正?；蚵愿哂谡r(shí)，其改變?yōu)椤跋拗菩跃C合征”，表示纖維化在進(jìn)展。
三、石棉肺的診斷依據(jù)國(guó)家診斷標(biāo)準(zhǔn)GB5906-86（參見(jiàn)“各種塵肺的鑒定與賠償--綜述”）結(jié)合上述要點(diǎn)進(jìn)行分期診斷。同時(shí)注意以下幾點(diǎn)：當(dāng)肺部改變可定為0+時(shí)，若有兩側(cè)壁的胸膜斑，便可診斷為一期石棉肺；當(dāng)肺部改變可定為I+時(shí)，若胸膜斑已涉及部分心緣和膈面，并使之變得模糊，則可診斷為二期石棉肺；肺部改變已定為II+時(shí)，雖無(wú)“III”所要求的大陰影，其胸膜斑范圍廣泛，累及心緣使其相當(dāng)部分顯示蓬亂，也可診斷為三期石棉肺。
四、鑒別診斷：參見(jiàn)矽肺。
五、與石棉有關(guān)的疾病
石棉是一種公認(rèn)的致癌物，不僅能引起石棉肺，還可誘發(fā)癌癥。
1. 肺癌：石棉作業(yè)工人和石棉肺患者均可并發(fā)肺癌，且其發(fā)病與接觸石棉劑量之間關(guān)系明顯，吸煙者更甚。主要發(fā)生在肺下葉，以鱗癌和腺癌多見(jiàn)。
2. 間皮瘤：這是一種極少見(jiàn)的腫瘤，但接觸石棉的工人并發(fā)胸膜和腹膜間皮瘤者較多。胸膜間皮瘤可以把整個(gè)肺包起來(lái)而不侵犯組織。其發(fā)病潛伏期可達(dá)20～30年。與接觸量無(wú)關(guān)但與石棉種類有一定關(guān)系。其順序?yàn)榍嗍?鐵石棉>溫石棉。
【傷殘等級(jí)及勞動(dòng)能力喪失程度評(píng)定】
石棉肺患者的傷殘等級(jí)評(píng)定也是以患者的診斷分期結(jié)合肺功能狀況進(jìn)行評(píng)定的（參見(jiàn)“各種塵肺的鑒定與賠償--綜述”）。對(duì)于石棉肺并發(fā)肺癌或間皮瘤者，可視病情評(píng)定為傷殘2-4級(jí)，完全喪失勞動(dòng)能力。
石棉是一種具有纖維狀結(jié)構(gòu)的硅酸鹽礦物，石棉分兩大類，即蛇紋石類和閃石類石棉。前者主要為溫石棉，纖維柔軟，易被上呼吸道阻留并消除，不易穿透肺組織，危害較輕，占全部石棉的95%。后者包括青石棉、鐵石棉、直閃石、透閃石、陽(yáng)起石和角閃石等6種。其中直而硬的青石棉和鐵石棉纖維可穿透到深部組織，并累及胸膜，致病較重。石棉肺發(fā)病一般比較緩慢，多在10～15年后發(fā)病，離職后工人仍可發(fā)病。發(fā)病的快慢和嚴(yán)重程度與石棉的種類、空氣中石棉塵的濃度、接塵工種和工齡有關(guān)。
接觸石棉的作業(yè)主要是石棉加工和處理，其次是石棉礦的開(kāi)采和選礦。計(jì)有石棉加工廠的開(kāi)包工，梳棉工和組織布工；造船廠的修造工，運(yùn)輸工，建筑材料工以廢石棉再生工；石棉制品廠的粉碎、切割、磨光、鉆孔、剝離等作業(yè)均可接觸大量粉塵。石棉礦的采礦工、選礦工和運(yùn)輸工均接觸石棉粉塵，此時(shí)石棉多呈束狀，危害較小。
【臨床診斷要點(diǎn)】
一、患者有長(zhǎng)期接觸石棉粉塵的職業(yè)史。
二、患者的臨床表現(xiàn)有以下特征：
1. 病程一般緩慢，但自覺(jué)癥狀出現(xiàn)較早。早期可有咳嗽，但痰不多；活動(dòng)時(shí)氣短、乏力，隨病情進(jìn)展，呼吸困難逐漸加重。胸痛多為局部、一時(shí)性疼痛，如為持續(xù)性疼痛，可能是胸膜間皮瘤的最早指征。體征方面，早期于吸氣在兩肺底部或腋下有均勻，持久的捻發(fā)音，往往出現(xiàn)在呼吸道癥狀、胸片上石棉肺征象及肺功能明顯異常之前。重病人可有紫紺、杵狀指，低氧血癥，偶聞胸膜磨擦音。接觸石棉的工人手和前臂有時(shí)可見(jiàn)石棉疣。有并發(fā)癥時(shí)出現(xiàn)相應(yīng)癥狀和體征。
2. 胸部X線表現(xiàn)：主要為不規(guī)則小陰影、網(wǎng)狀陰影和胸膜改變；其次為顆粒狀陰影、肺紋理和肺門改變及肺氣腫。早期，兩下肺區(qū)有相當(dāng)量的不規(guī)則小陰影，可伴肺野“磨玻璃感”，肺紋理一般尚可辨認(rèn)。隨病情發(fā)展，正常肺紋理逐漸被一些數(shù)量由少到多的粗細(xì)、長(zhǎng)短和形狀不一的致密線狀陰影所代替，不規(guī)則陰影加寬，互相連接呈粗網(wǎng)或蜂窩狀，心臟邊緣模糊等，病情進(jìn)一步發(fā)展，網(wǎng)影加多、變粗，并向中上肺區(qū)擴(kuò)展，兩上肺區(qū)則往往形成代償性肺氣腫，嚴(yán)重病側(cè)可見(jiàn)胸廓呈上膨下陷的形態(tài)。胸膜X線表現(xiàn)可以為胸膜增厚、胸膜斑、胸膜斑的鈣化和胸腔積液。彌漫性胸膜增厚不是接觸石棉或其它纖維性粉塵的特異性改變，而胸膜斑（局限性胸膜增厚）則是特異性改變。表現(xiàn)為邊緣較模糊的陰影或在胸壁肋骨內(nèi)緣呈現(xiàn)條狀的軟組織樣密度的陰影，一側(cè)或雙側(cè)出現(xiàn)，但不對(duì)稱。好發(fā)于7～10肋的后外側(cè)，側(cè)胸壁的6～10肋及膈胸膜肌腱部。不累及肺尖及肋膈角，不發(fā)生粘連。厚度大于3mm的局限性胸膜增厚，是早期石棉肺的佐證：胸膜斑還可以呈點(diǎn)狀、線狀或其它不規(guī)則形態(tài)的鈣化；胸腔積液多為反復(fù)性和兩側(cè)性。
3. 肺功能檢查：石棉肺患者肺功能改變較早，往往在X線胸片未顯示石棉肺之前，其早期征象為肺活量進(jìn)行性降低。石棉肺功能異常表現(xiàn)為漸進(jìn)性肺活量和肺總量降低，小氣道功能障礙，肺彌散功能降低。一秒鐘用力呼氣容積與肺活量的百分比正?；蚵愿哂谡r(shí)，其改變?yōu)椤跋拗菩跃C合征”，表示纖維化在進(jìn)展。
三、石棉肺的診斷依據(jù)國(guó)家診斷標(biāo)準(zhǔn)GB5906-86（參見(jiàn)“各種塵肺的鑒定與賠償--綜述”）結(jié)合上述要點(diǎn)進(jìn)行分期診斷。同時(shí)注意以下幾點(diǎn)：當(dāng)肺部改變可定為0+時(shí)，若有兩側(cè)壁的胸膜斑，便可診斷為一期石棉肺；當(dāng)肺部改變可定為I+時(shí)，若胸膜斑已涉及部分心緣和膈面，并使之變得模糊，則可診斷為二期石棉肺；肺部改變已定為II+時(shí)，雖無(wú)“III”所要求的大陰影，其胸膜斑范圍廣泛，累及心緣使其相當(dāng)部分顯示蓬亂，也可診斷為三期石棉肺。
四、鑒別診斷：參見(jiàn)矽肺。
五、與石棉有關(guān)的疾病
石棉是一種公認(rèn)的致癌物，不僅能引起石棉肺，還可誘發(fā)癌癥。
1. 肺癌：石棉作業(yè)工人和石棉肺患者均可并發(fā)肺癌，且其發(fā)病與接觸石棉劑量之間關(guān)系明顯，吸煙者更甚。主要發(fā)生在肺下葉，以鱗癌和腺癌多見(jiàn)。
2. 間皮瘤：這是一種極少見(jiàn)的腫瘤，但接觸石棉的工人并發(fā)胸膜和腹膜間皮瘤者較多。胸膜間皮瘤可以把整個(gè)肺包起來(lái)而不侵犯組織。其發(fā)病潛伏期可達(dá)20～30年。與接觸量無(wú)關(guān)但與石棉種類有一定關(guān)系。其順序?yàn)榍嗍?鐵石棉>溫石棉。
【傷殘等級(jí)及勞動(dòng)能力喪失程度評(píng)定】
石棉肺患者的傷殘等級(jí)評(píng)定也是以患者的診斷分期結(jié)合肺功能狀況進(jìn)行評(píng)定的（參見(jiàn)“各種塵肺的鑒定與賠償--綜述”）。對(duì)于石棉肺并發(fā)肺癌或間皮瘤者，可視病情評(píng)定為傷殘2-4級(jí)，完全喪失勞動(dòng)能力。
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