急性肺損傷(acute lung injury,ALI)是肺水腫的一種類型，可繼發(fā)于嚴(yán)重的刺激性氣體中毒。表現(xiàn)為以呼吸窘迫、低氧血癥為特征的急性呼吸衰竭，目前尚無(wú)理想的治療方法。我院于1998年12月及1999年6月收治2例分別為光氣及氯氣急性中毒所致ALI病人并救治成功，現(xiàn)報(bào)告如下。
         一、臨床資料
         例1男，45歲，既往體健，無(wú)心肺疾病史。1998年12月7日上午10時(shí)維修管道，因管道內(nèi)殘留有光氣，打開節(jié)門時(shí)逸出。患者在此環(huán)境中工作數(shù)分鐘即感嗆咳，脫離此環(huán)境后逐漸好轉(zhuǎn)，中午12時(shí)左右咳嗽逐漸加重，憋氣，當(dāng)?shù)匦l(wèi)生院給予地塞米松10mg、氨茶堿0.25g后癥狀不見好轉(zhuǎn)，于17時(shí)50分轉(zhuǎn)來(lái)我院。當(dāng)時(shí)患者T 37.7℃．Bp 100/60mm Hg(13.3/8.0kPa，1 kPa=7.5mm Hg)，急性痛苦面容，呼吸急促(R 36次/min)，大汗淋漓，意識(shí)尚清，口唇甲床發(fā)紺，雙眼結(jié)膜充血，咽赤，心音有力，律齊，心率120次/min雙肺布滿水泡音。胸片顯示：雙肺紋理增粗增重，透光度減低。心電圖：竇性心動(dòng)過速，P波高尖。血?dú)夥治觯簞?dòng)脈血氧分壓(PaO2)為38.6mm Hg，血WBC 20×l09/L，N 85％，血K、Na、Cl、尿素氮(BUN)均在正常范圍。以“急性重度光氣中毒伴肺水腫”收住院。入院后給予常壓間斷面罩加貯氣袋吸氧、藥物超聲霧化吸入、靜脈給予抗生素、中藥制劑穿琥寧、地塞米橙、肌內(nèi)注射安定等治療。地塞米松首日用量140mg，后遂漸減量。人院后第2天出現(xiàn)意識(shí)恍惚，答不切題，反應(yīng)遲鈍．呼吸頻率最高70次/min,PaO2為36.6mm；胸片顯示：兩肺明顯斑片狀陰影。繼續(xù)原治療，數(shù)小時(shí)后意識(shí)轉(zhuǎn)清。在吸氧狀態(tài)下連續(xù)觀察血氧分壓，第3天PaO2為48.9mmHg，第4天為72.4mmHg，第5天為86.5mmHg，呼吸頻率正常，心肺聽診無(wú)異常，7d后胸片恢復(fù)正常。
         例2男，30歲，農(nóng)民，既往體健，無(wú)心肺疾病史。于1999年6月7日上午10時(shí)30分左右，工作中吸入高濃度氯氣，患者描述為黃色煙霧，吸入后即感憋氣、嗆咳、氣促，在縣醫(yī)院就診，具體用藥不詳，因咳嗽加劇，明顯憋氣、嘔吐，嘔吐物為胃內(nèi)容物，于6月8日凌晨1時(shí)轉(zhuǎn)來(lái)我院。當(dāng)時(shí)查：T 36.7℃．呼吸40次/min，血壓100／70mm Hg，急性痛苦面容，呼吸急促．可見鼻翼扇動(dòng)，精神欠佳，意識(shí)尚清，口唇甲床發(fā)紺，結(jié)膜充血，咽赤，心音有力，律齊，心率150次/min，兩肺布滿水泡音。胸片顯示：兩肺滿布團(tuán)塊狀陰影，血?dú)夥治觯篜aO2，為46mmHg，血WBC22x109/L，N95％，血K、Na、Cl、BUN均正常，心電圖有缺血表現(xiàn)，以“急性氯氣中毒伴肺水腫”入院。治療原則同例1，地塞米松首日劑量150mg，在常壓間斷面罩加貯氣袋吸氧的狀態(tài)下，持續(xù)觀察血氧分壓，每日監(jiān)測(cè)血氧分壓依次為46.6、48.7、53.7、59.9mm Hg，l周后恢復(fù)正常，各項(xiàng)化驗(yàn)檢查及胸片均恢復(fù)正常。
         二、診斷
         l.根據(jù)職業(yè)性急性化學(xué)物性呼吸系統(tǒng)疾病診斷標(biāo)準(zhǔn)(GBZ73-2002)，上述2例中毒診斷均可確立，并符合重度中毒分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)。
         2.關(guān)于ALI的診斷：根據(jù)實(shí)用內(nèi)科學(xué)及中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)會(huì)于2002年3月發(fā)表的我國(guó)ALI和ARDS的診斷標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)合臨床表現(xiàn)進(jìn)行綜合分析判斷，(1)存在ALI的發(fā)病原因：ALl為中毒性肺水腫最兇險(xiǎn)的并發(fā)癥，刺激性氣體吸入為ALI常見病因。(2)起病急，呼吸頻數(shù)，呼吸頻率50~70次/min不等。(3)低氧血癥：血?dú)夥治?，氧分壓分別為38.6、46mm Hg，PaO2，吸氧濃度<300mmHg.(4)胸部X線顯示：兩肺斑片狀陰影。(5)急性中毒診斷明確，排除慢性肺疾患和心力衰竭，因此可以診斷為ALI。
         三、討論
         l合理用氧：提高血氧濃度是治療的關(guān)鍵。由于刺激性氣體對(duì)呼吸道損害較重，使用機(jī)械通氣易造成對(duì)肺的損傷，故未采用。而鼻導(dǎo)管給氧量小、效果差，故均未采用。用常壓下間斷面罩加貯氣袋吸氧，吸入氧的濃度在50％左右，避免了純氧和高濃度氧的問題，這對(duì)無(wú)法使用呼吸終末加壓或穩(wěn)定氣道正壓的基層醫(yī)療單位更有意義。
         2糖皮質(zhì)激素的使用：根據(jù)受害部位的特點(diǎn)，早期使用大劑量皮質(zhì)激素有防止補(bǔ)體激活、抑制中性粒細(xì)胞游走、趨化和溶酶體酶釋放等功能，可抑制氣道內(nèi)皮素-1和增加分泌性白細(xì)胞蛋白酶阻滯物的合成、減輕支氣管收縮和氣道炎癥反應(yīng)、減輕肺毛細(xì)血管的通透性，從而有可能阻止ALI的發(fā)生和發(fā)展。臨床證明超劑量糖皮質(zhì)激素的使用是有效的。
         3氧自由基清除劑：毒物傷害及白細(xì)胞凝集等所產(chǎn)生的自由基損傷內(nèi)皮細(xì)胞是造成血管通透性增高的重要因素。穿琥寧、維生素C等可以抗炎、消除黏膜水腫、清除氧自由基，通過中和致病因子、對(duì)抗炎性介質(zhì)和抑制效應(yīng)細(xì)胞起到治療ALI的作用。
         4.防治肺感染及對(duì)癥支持治療：刺激性氣體的吸入易造成肺繼發(fā)感染，應(yīng)盡早應(yīng)用抗生素。給予霧化吸入可清除呼吸道黏膜水腫，保持呼吸道通暢，霧化中加入地塞米松，可提高動(dòng)脈血氧分壓。