甲方：
        乙方：
        立責任書單位：
        為確保施工期間的人身、設備安全，以及運行中設備的安全運行，進一步明確施工中甲乙雙方職責，落實安全責任，根據(jù)建筑行業(yè)頒發(fā)安全工作的有關規(guī)定要求，特簽訂“施工安全責任書”作為工程承包合同的附件，有關條文如下：
        1、甲方安全職責：
        1.1甲方應對乙方事先提交的營業(yè)執(zhí)照、施工資質和安全施工資格證書進行審查及備案，了解在此前的施工業(yè)績及施工安全情況。
        1.2審查由乙方提供的企業(yè)法人代表資格證書和企業(yè)法人代碼及稅務登記證書進行審查及備案。
        1.3審查由乙方填寫的外包工程施工企業(yè)安全資格審查表，包括施工人員概況、特種作業(yè)人員及“上崗證”復印件，審查由乙方提供須主管部門確認的工程負責人、施工技術負責人、現(xiàn)場安全負責人名單證明原件。甲方按規(guī)定及時向乙方發(fā)放施工證。
        1.4甲方應對乙方事先提交的該工程的“三措”計劃進行審查和指導，合格后監(jiān)督乙方嚴格執(zhí)行，必要時或根據(jù)乙方請求及《安規(guī)》要求增設甲方專人監(jiān)護。
        1.5協(xié)調乙方提出的沿線交叉跨越線路停電配合等工作，必要時應會同乙方現(xiàn)場實地踏勘，商定施工方案。
        1.6開工前甲方負責向乙方負責人和現(xiàn)場施工負責人、工程技術人員及施工人員全面交待現(xiàn)場工作條件及工作環(huán)境，對有關安全注意事項進行交底，并應有完整的記錄或資料。
        1.7施工期間甲方有權對施工現(xiàn)場進行的安全監(jiān)督，發(fā)現(xiàn)違章作業(yè)及危及人身、設備安全時，可及時制止、糾正，必要時有權停止其工作，并向乙方提出整改要求。
        1.8負責合同中規(guī)定由甲方承擔有關職責。
        2、乙方安全職責
        2.1必須具有國家行政部門發(fā)放的有效的“三證”：工商行政部門頒發(fā)的《營業(yè)執(zhí)照》副本全套復印件、建設部門頒發(fā)的《企業(yè)施工資質證書》復印件和《施工安全資格證書》復印件。
        2.2提供企業(yè)法人代表資格證書和企業(yè)法人代碼證書及稅務登記證書復印件，同時應提供受法人委托簽訂經(jīng)濟合同、簽訂安全責任書的證明書原件及“進（出）城承包工程許可證”。
        2.3開工前乙方應填寫《工程施工企業(yè)安全資格審查表》、《施工（工作）人員概況》，提供特殊工種作業(yè)人員名單及“上崗證”復印件，提供經(jīng)主管部門確認的工程負責人、施工技術負責人、現(xiàn)場安全負責人名單的證明原件。
        2.4開工前組織對全體現(xiàn)場施工作業(yè)人員進行安全、技術交底，明確工作任務，使全體施工現(xiàn)場各級人員掌握工程特點及安全操作規(guī)程、施工安全措施、安全注意事項。對施工作業(yè)人員定期進行安全活動和總結，并有記錄，必要時請甲方派員參加。
        2.5開工前提供維護工程的施工組織方案、施工作業(yè)計劃、安全管理制度、組織措施和技術措施，對復雜或危險性較大的工程必須訂立單項措施。
        2.6禁止使用未成年人及老弱、殘人員。對施工現(xiàn)場的新入人員（包括臨時工、合同工與參加勞動人員）必須進行三級安全教育及交待現(xiàn)場安全注意事項，相關記錄、資料正確齊全，方可進場作業(yè)。對技術性較強的工作禁止使用臨時工、民工或勞務協(xié)作工，臨時招用的民工進行適合現(xiàn)場作業(yè)的安全教育后方可進行地面輔助作業(yè)工作，民工、臨時工的安全責任均由乙方負責。
        2.7施工期間，各種交通工具、設備和工具等均由乙方自備。工程使用的施工機械、工器具及防護設施的必須有安全檢查記錄。交通工具、設備和工具的維修與保養(yǎng)，以及在使用過程中發(fā)生故障或傷亡事故的費用由乙方負責承擔。甲方不負任何連帶責任。
        2.8施工時，乙方嚴格執(zhí)行安全操作規(guī)程，并做好各種安全防范措施，指定專人負責安全工作，明確安全員。對在正在使用的設備上施工的，應與甲方一起制定詳細的施工方案才能施工。施工中一旦發(fā)現(xiàn)有安全隱患的，乙方應立即停工，并報告甲方及其他有關職能部門，采取措施整治后確保萬無一失再施工。施工人員進行作業(yè)時必須正確穿戴好安全防護用品，切實保證施工中的人身、設備安全。
        2.9乙方施工人員應持有勞動部門頒發(fā)的上崗證方可參加施工。對從事垂直運輸機械、安裝拆卸、爆破等特種作業(yè)的，必須按照國家有關規(guī)定經(jīng)過專門的安全作業(yè)培訓，并取得特種作業(yè)操作資格證書后方可上崗作業(yè)。全體施工人員（包括民工）必須按甲方規(guī)定佩證上崗。
        2.10乙方應在施工現(xiàn)場的危險部位設置明顯的安全警示標志。乙方對工程施工可能造成損害的毗鄰建筑物、構筑物和地下管線、電力、通信線路等，應當采取專項防護措施。如沒有防護，或防護不當而導致既有設施損壞，由乙方承擔一切責任。
        2.11及時詳細地對沿線交叉跨越、高低壓線路等進行實地踏勘，提供書面資料，便于甲方協(xié)調配合。
        2.12乙方必須接受甲方監(jiān)督和指導，發(fā)生人身事故或危及施工安全情況，必須立即報告甲方。乙方負責人（安全施工第一責任者）對甲方提出的有效意見必須及時整改。
        2.13負責合同中規(guī)定由乙方承擔有關職責。
        3、安全考核：
        3.1若因乙方人員違反本責任書或違反《安規(guī)》及安全規(guī)章制度，由此造成的一切后果均由乙方承擔全部安全責任。
        3.2若因合同期內乙方維護不力或安全防護措施不到位，造成重大安全責任事故，一切后果均由乙方承擔全部責任。甲方并且可以作出取消其代維資格，合同終止的處理。
        3.2 若因乙方人員積極采取有效防范措施，無違反本責任書或違反《安規(guī)》及安全規(guī)章制度，并在合同期內沒有發(fā)生責任安全事故，甲方應對乙方在安全工作上給于適當獎勵。（建議獎勵2000元左右）
        4、本責任書一式四份，甲、乙雙方各執(zhí)二份，責任書中未盡事宜，雙方協(xié)商解決。本責任書經(jīng)雙方簽章后生效。
        甲方蓋章：乙方蓋章:
        代表：代表：
        簽訂日期：簽訂日期：